Poniższy tekst powstał jako moje przemyślenia związane z pojęciem "utonięcia wtórnego". Przeznaczony jest głównie dla ratowników wodnych oraz instruktorów. Mam nadzieję, że wzbudzi on dyskusję na ten temat. Postaram się opisywać część medyczną w możliwie przystępny sposób tak by artykuł ten był zrozumiały dla wszystkich.

W wielu prezentacjach, kilku książkach oraz na kursach przewija się pojęcie "utonięcia wtórnego" jako jednego z rodzajów utonięć obok "utonięcia suchego", "utonięcia mokrego" i "zespołu zanurzeniowego". Tutaj skupimy sie tylko na pojęciu "utonięcia wtórnego". Czym jest to zjawisko i czy faktycznie można je zakwalifikować jako rodzaj utonięcia?

Czym jest utonięcie?

Na początek powinniśmy określić czym jest utonięcie. Istnieje wiele definicji znacząco różniących się od siebie ale wg mnie najbardziej trafna jest że: "jest to rodzaj GWAŁTOWNEGO uduszenia do którego dochodzi w wyniku zablokowania dróg oddechowych płynem (cieczą) najczęściej wodą".  Inne definicje wskazują, że może dochodzić do utonięcia w materiałach sypkich, np. w zbożu ale wg mnie to błędne definicje i zdarzenia te należy traktować jako uduszenie. Czy o przysypanym pracowniku na budowie powiemy, że utonął?? W jego drogach oddechowych znajdzie się piasek który uniemożliwi oddychanie ale to nie znaczy że utonął. Jeśli weźmiemy jako przykład zadławienie ciastkiem w  drogach oddechowych poszkodowanego znajdzie się ciastko i okruszki i również nikt nie powie, że poszkodowany utonął tylko, że się udusił. Dlatego o utonięciu powinniśmy mówić tylko wtedy gdy mamy do czynienia z cieczą chociaż nie koniecznie musi być to woda. W 2014 r. w woj. lubuskim doszło do tragicznego zdarzenia w którym 6 osób utopiło się w przydomowym szambie. Mówimy tutaj o utonięciu chociaż nie była to woda tylko fekalia. Dlatego należy pamiętać, że każde utonięcie jest uduszeniem ale nie każde uduszenie jest utonięciem. W medycynie sądowej jednym z głównych objawów utonięcia jest rozedma wodna płuc.

 O co chodzi z tym "utonięciem wtórnym"???

 Przed napisaniem tego artykułu oczywiście się przygotowałem. Odbyłem rozmowę z lekarzem medycyny sądowej oraz zapoznawałem się z materiałami na stronach internetowych i muszę powiedzieć, że większość autorów poruszających ten temat nie ma większego pojęcia o czym pisze kopiując tylko bezmyślnie teksty innych co doprowadza do sytuacji w której często powtarzane kłamstwo staje się prawdą. Dla zrozumienia pojęcia "utonięcia wtórnego" należy zapoznać sie z mechanizmami jakie występują przy utonięciu. Skupimy się tylko na drogach oddechowych chociaż mówiąc o mechanizmach utonięcia powinno mówić się również np. o układzie pokarmowym, itd.

W przypadku gdy doszło do utonięcia/podtopienia do dróg oddechowy przedostaje się woda która fizycznie uniemożliwia wymianę gazową w płucach. W zależności od sytuacji poszkodowany albo sam odkaszlnie/odkrztusi wodę z dróg oddechowych lub ( u pacjentów zaintubowanych) zostanie ona odessana przy pomocy ssaka. Jeśli woda która pozostała w płucach (bo wszystkiego nie odkaszlniemy) jest czystą wodą słodką zostanie ona wchłonięta przez pęcherzyki płucne do krwioobiegu (tak jak tlen). Tak się dzieje gdy zachłyśniemy się podczas picia napojów - część płynu odkaszlniemy reszta pozostanie w drogach oddechowych ale nie na zawsze lecz do czasu wchłonięcia się. Na skutek przenikania wody do krwioobiegu zwiększa się nieznacznie objętość krwi w naczyniach ale zarazem dochodzi do zniszczenia jej składników np. czerwonych krwinek i zaburzeń elektrolitowych. W większości przypadków zmiany te są widoczne tylko w wynikach labolatoryjnych i nie maja większego znaczenia dla samopoczucia pacjenta. Jeśli woda była znacząco zanieczyszczona należy spodziewać się powikłań w postaci infekcji dróg oddechowych do zapalenia płuc włącznie.

W przypadku gdy mamy do czynienia z wodą słoną sytuacja się zmienia. Ogólny mechanizm jest taki sam z tą różnicą, że woda która pozostanie w płucach może (ale nie musi) powodować przenikanie składników krwi do pęcherzyków płucnych (tak jak wydalanie CO2 z organizmu). Czyli płyny przedostają się w przeciwnym kierunku niż w przypadku wody słodkiej powodując "zalewanie" fachowo mówiąc obrzęk płuc. Właśnie ten mechanizm nazywany jest "utonięciem wtórnym". Czyli np. na kąpielisku morskim doszło do zdarzenia w wyniku którego słona woda przedostała się do dróg oddechowych poszkodowanego  ratownicy udzielili pomocy na miejscu zdarzenia a poszkodowany odmówił przewiezienia do szpitala bo poczuł się lepiej. W krótkim czasie po zdarzeniu u poszkodowanego nasila się duszność i pojawiają się kłopoty z oddychaniem spowodowane tym, że składniki krwi przenikają do pęcherzyków płucnych zalewając płuca (obrzęk płuc - bezpośredni stan zagrożenia życia).

Mechanizmy związane z przenikaniem płynów między pęcherzykami płucnymi a  krwioobiegiem są związane z ciśnieniem osmotycznym gdzie woda słodka jest hipoosmotyczna, a woda słona hiperosmotyczna. Dlatego to właśnie ten czynnik decyduje o tym jak będzie reagować nasz organizm na utonięcie w wodzie słodkiej i słonej.

Z powyższego wynika, że o "utonięciu wtórnym" będziemy mówić raczej tylko w przypadku utonięć w wodzie słonej. Natomiast samo "utonięcie wtórne" nie jest niczym innym jak obrzękiem płuc spowodowanym zaleganiem wody słonej w drogach oddechowych. Większość materiałów mówi o tym, że obrzęk rozwija się w czasie od kilkunastu minut do nawet 72 godzin po zdarzeniu. Osobiście uważam, że jeśli powikłania maja wystąpić to pojawią się maksymalnie w przeciągu 24 godzin. Pamiętać trzeba o tym, że obrzęk płuc może się rozwinąć bardzo szybko i gwałtownie dlatego nie należy bagatelizować tego zjawiska.

Utonięcie czy nie utonięcie???

Czy mimo, że w przypadku obrzęku płuc dochodzi do "zalewania" dróg oddechowych możemy mówić o utonięciu?? Sprawa jest dyskusyjna ale raczej nie gdyż obrzęk płuc jest osobną jednostką chorobową do której może dojść np. w wyniku niewydolności krążenia lub zatrucia i nie ma to nic wspólnego z utonięciem takim jak my to rozumiemy. "Utonięcie wtórne" nie jest więc rodzajem utonięcia tylko powikłaniem po utonięciu. Po epizodzie zagrożenia życia związanym z utonięciem u poszkodowanego może rozwinąć się zapalenie płuc które nie będzie rodzajem utonięcia tylko powikłaniem tak samo jak "utonięcie wtórne" (obrzęk płuc).

Podsumowanie

Podsumowując mechanizm "utonięcia wtórnego" każdy ratownik wodny i instruktor powinien znać i gdy poszkodowany odmawia wezwania ZRM (zespołu ratownictwa medycznego) należy poinformować go o ewentualnym zagrożeniu. Samo zjawisko "utonięcia wtórnego" nie powinno być klasyfikowane jako rodzaj utonięcia tylko jako możliwe powikłanie po utonięciu/podtopieniu (tak jak zapalenie płuc).  Sama nazwa budzi również zastrzeżenia gdyż z medycznego punktu widzenia nie jest to powtórne utonięcie tylko powikłanie w postaci obrzęku płuc.  Wynika z tego, że zarówno klasyfikowanie "utonięcia wtórnego" jako rodzaju utonięcia jaki i sama nazwa budzą poważne wątpliwości.

Postępowanie

W przypadku gdy podejrzewamy obrzęk płuc należy wezwać ZRM gdyż jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia, a jeżeli na miejscu są ratownicy wodni posiadający uprawnienia ratownika medycznego lub lekarza powinni w miarę możliwość wdrażać medyczne czynności ratunkowe.  Należy ograniczyć wysiłek fizyczny pacjenta, pozycja siedząca, podawać tlen, podać dożylnie diuretyki (np. furosemid po kontroli ciśnienia krwi), hydrocortyzon, plus ewentualnie środki uspokajające,  zapewnić komfort cieplny i wsparcie psychiczne - poszkodowany powinien zostać przetransportowany do szpitala. 

Mam nadzieję, że powyższy tekst wywoła dyskusję a jeśli uważacie, że ma on sens proszę go rozpowszechniać, udostępniać itd.

Pozdrawiam
Andrzej Panufnik
Centrum Ratownictwa RESCUE